文／足踝专科名医朱家宏

脚上一个不起眼的小伤口，最后竟然要截肢？这是许多糖尿病患者和家属最深的恐惧。但你可能不知道，根据日本东京女子大学的调查，糖尿病足病变的直接原因，第一名不是血糖失控，也不是烫伤，而是鞋子的问题，比例高达百分之六十九足踝专科名医朱家宏医师在他的著作《自己的脚痛自己救》中提到，不可否认，「截肢」确实是糖尿病足的终极治疗，但是「早期治疗」及「对糖尿病足建立正确的认识」，绝对可以挽救糖尿病患者免于截肢的下场，并增进生活品质。

脚的功能是走路，不是摆著好看

翻开坊间许多糖尿病足的相关报导，九成以上的资讯都集中在控制血糖与伤口修补，其实在头尾两端中间，还有一大段医疗救治的空白被大家忽略了，这就是漠视「功能观点」的结果。

什么是功能观点？朱家宏说得很直白：糖尿病足的医疗，最重要的应该是功能的恢复，而不单是只做伤口处理，只求伤口愈合、不流脓。脚的最大功能是走路，不是摆在那里好看。

他分享过一个案例。一位八十几岁的糖尿病足阿嬷，因第二趾坏疽切除，伤口一直无法愈合，血液循环很差，经过两次伤口缝合还是失败。最后因为她真的很想回家，只好教家属换药方法后让她出院。

对阿嬷来说，最重要的事不是伤口痊愈，而是「可以回家并可以走路」。经过几个月的门诊追踪，伤口仍没有完全愈合，但她没什么抱怨，还是开开心心的。朱家宏反问：如果强迫她留院再多次清创，甚至再截除一部分肢体来增加伤口愈合机率，她却要多待在医院几周到几个月，这样她会比较快乐吗？

糖尿病足的四种病变，有两种很少人知道

糖尿病足的病变有四种：心血管病变、感觉神经病变、自律神经病变、运动神经病变。前两项大家比较熟，知道糖尿病的人血液循环不好、伤口不易愈合，也知道感觉较麻木，泡热水要小心别因为感觉不到热度而烫伤。但后面两项，知道的人就少了。

★心血管病变：微血管循环不良，位于末梢的足部伤口容易坏死、感染，任何一个小伤口都不可忽视，许多截肢都来自刚开始的一个小伤口。

★感觉神经病变：因为感觉神经受损，碰到外来刺激常会麻木不自觉，一旦有伤口，往往因为不痛就忽略治疗，让伤口更严重。

★自律神经病变：这是最容易被轻忽的一种。自律神经控制血管收缩放松、流汗和皮肤油脂分泌，一旦受损，皮肤容易干裂、抵抗力降低，微血管压力调整不良，更加重血液循环问题。

★运动神经病变：肌肉张力调节不良，出现爪状足、后跟腱挛缩、垂足等症状，脚的压力点跟著改变，原本不该突出的地方突出来，长久下来被鞋子和地面磨擦重压，就容易受伤、溃烂。

朱家宏提到，日本有医院评估医生是否适任，是以「病患生活品质有没有进步」作为标准。相对地，国人对糖尿病足的认识仍停留在低层次的伤口修补，这样的治疗又有什么意义？他认为医师应该更积极，而不是让患者头痛医头、脚痛医脚，一味吃药控制血糖，等伤口溃烂不堪才去修补，从未真正对症下药，让患者周而复始，痛苦不堪。其实许多患者的脚已经变形，虽然没有伤口也不会痛，还是可以考虑手术调整肌腱改善垂足、爪状趾，或调整骨头突出，降低穿鞋困难及未来溃疡的机会。

一根针测出神经病变程度，选鞋跟著分级走

对糖尿病足患者而言，判定自己的病征程度、选一双适合的鞋，绝对是最重要的。神经病变程度可以这样分：

零级是还没有任何神经病变，可以穿一般鞋，最好每年例行检查。一级是用小针刺相距约零点五公分的皮肤却无法分辨，以为刺在同一个部位，代表已有些微神经病变，此时绝对禁止穿高跟鞋，只能穿运动鞋、休闲鞋，每半年检查一次。二级是曾有一根趾头截肢或有溃疡，必须穿糖尿病足专用鞋，每四个月检查一次。三级是伤口曾破一个大洞，或已截肢两肢以上、脚已变形，必须穿订制鞋并找骨科足踝次专科医师协助，每两个月定期检查。

选鞋时记住几个重点：趾盒要够宽够深，让脚趾能稍微活动，因为许多人合并爪状趾，脚趾背部容易磨擦鞋子而溃疡。鞋底要够软但支撑要够，以免中足变形更严重，已有变形可考虑订做鞋垫。中身要有鞋带或扣带调整松紧，太松会滑动，太紧影响血液循环。脚跟部分要够坚固，不能让脚跟晃动磨擦。鞋子还要够轻，降低肌肉无力及挛缩的影响。

健保以量计价，患者沦为「圈养的乳牛」

当伤口或溃疡不可避免地出现，主要处置就是「清创」，刮除坏死、感染的组织。若感染严重、软组织缺损，就可能走到截肢这一步。朱家宏常对病人说：「人死不能复生，组织坏死也是一样。」彻底清创是最基本的，若没有一次清除干净，坏死组织将成为细菌的温床，很容易扩大感染到健康组织。

他也点出医疗现实：健保采以量计价制度，许多糖尿病患者沦为某些医师圈养在牛栏里的乳牛，定期抓出来挤奶。清创手术不切除干净，今天处理一下，放回牛栏，明天再处理一下，只因手术愈多次，健保给付领得愈多。加上国内医疗转介制度未尽完善，某些医师抱著「自己养的乳牛怎能让给别人挤奶」的心态，内科不转外科，外科不转足踝骨科，有时血管阻塞还需要心血管外科帮忙，伤口才可能好。

糖尿病应该是一个团队的病，需要多科会诊与分工合作，病患才能得到较完善的诊疗。在这样的大环境底下，患者必须自己建立足够的知识，能够自行判断、找对分科，以免沦为某些医师圈养的乳牛，在牛栏里住很久，很久。

本文节录：【自己的脚痛自己救】一书