去年空勤总队一架直升机发生仪表板冒烟事故，并未造成人员伤亡。运安会今天公布调查报告，报告指出，仪表板后方的线束松弛，长期摩擦下造成短路，导致导线熔断，伴随火花与烟雾。

去年内政部空中勤务总队1架AS365N3型直升机，执行夜视镜训练飞行任务时，驾驶舱前方仪表板中央下方区域冒出火花及烟雾，并伴随电气线路烧焦异味，所幸飞航教师立刻中止训练并接手操控航机，执行相关紧急程序后返航，机上飞航教师、正驾驶及机工长3人均安。 国家运输安全调查委员会今天在官网公布该案的调查报告。运安会报告指出，事故机驾驶舱前方仪表板的电力控制面板后方线束的捆扎与固定方式较为松弛，导致仪表板在锁定位置时，线束最下方的电压表供电线路2PJ1导线与左侧动静压分配器后方的静压管碰触。

运安会表示，在长期摩擦下，2PJ1导线隔离衬套与绝缘层破损，造成该导线内部铜芯线裸露并触及透过保险钢丝接地的静压管金属组件，导致短路引发瞬间高温与热能熔断导线，并伴随火花与烟雾。

运安会表示，导线熔断后，亦导致电压表失去指示功能。

运安会认为，现行的维护计划缺乏针对线路检查机制，且缺乏针对线束密集区域（如仪表板后方）线路与周边组件间的安全间距检查及查核项目，导致难以主动发现线路的劣化与摩擦，加上早期航空器未完整导入电气线路互联系统管理概念，可能导致非航电专业的维修人员有风险认知不足的状况。

运安会向新加坡商东南亚空中巴士直升机股份有限公司台湾分公司提出改善建议，要求应编订具备电气线路互联系统性质，且针对特定区域检查使用的工程指令或专案检查工单；建立全体维修人员电气线路互联系统基础训练计划等2项。

运安会同步对内政部空勤总队提出要求AS365型直升机维修厂商，编订相关工程指令或专案检查工单以及基础训练计划，并纳入查核项目；编订AS365型直升机的紧急程序快速参阅手册，纳入相关文件管理程序并建立正式编修、审核、核准及发布管制机制等2项建议。