文／马偕医学院临床教授张明志

台湾进入超高龄社会，「活得久，也要活得好」成了最近几天反复被提起的话题。从长照政策到高龄社会研讨会，大家开始在意的已不只是寿命增加几年，而是多出来的日子能不能保有生活品质与尊严。但如果医疗真的能把生命延长几个月，代价却是反复住院、承受治疗副作用，真正能吃饭、散步、陪伴家人的时间所剩无几，我们还会毫不犹豫选择「活得更久」吗？对末期病人而言，真正困难的问题往往不是有没有治疗，而是剩下来的时间，究竟想怎么过。

老年长期照顾是不容易解决的问题，不像过去农业社会，年轻人可以就近照顾。现在年轻人在竞争的职场上，无暇也无力照顾失能的长辈，所以才有外籍看护工的劳力需求。但是如此仍无法解决问题。平均而言，失能的老人在死亡前有多年需要别人照顾，其中包括中风、失能、失智、巴金森氏症、多重器官障碍以及癌症。慢性病及失能普遍需要好的制度及基础建设，但末期癌症的治疗与照顾，更值得探讨。

马偕医学院临床教授张明志在其著作《随时放得下的功课》（时报出版）中谈到，身体这个臭皮囊仅是借来用用，也应该空掉，奈何现代医学虽注重养生，西方医学却也极力主张不惜一切延长生命。生命的延长，有些具个人意义且有生活品质，也可能没有品质、没有意义，例如依赖呼吸器、长期住院、多重共病。生命的价值不只是纯粹延长生物体的寿命，而完全规避讨论其正当性。

治疗选择愈多，病人却可能错过最后准备

当主治医师告诉病人有这么多选择，又知道有健保给付时，病人往往谢天谢地，声声称赞是德政。但是到了后来，治疗陆续失败。

在这段末期癌症的治疗期间，病人天天等待高科技检查，如核磁共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）、正子扫描（PET）等等，想看看进步了没有，能不能到国外旅游，能不能再圆一个梦。

如果医师没有尽到告知实情的责任，没有在新科技实施前，充分让病人知道这些治疗的效果可能是暂时的，病人也可能因此错过另一件重要的事。

病人应利用症状比较改善、肿瘤缩小的期间，好好准备如何善了临终的安排，所谓在积极治疗下做最坏的打算。立遗嘱、道别、道谢、道歉、道安，看看仍有什么末了的心愿，还有什么遗憾没有完成。

这时候不应该仍停留在否认、愤怒、沮丧、讨价还价等面对坏消息的初期心理机转。医者除了癌症缓和治疗外，能给予身心灵的支持吗？尤其有些病人有谵妄及灵性困扰的问题，都是未被满足的需求。

人人都想活得久，但活得好该排在哪里？

其实每个病人都想活得久，存活期最重要，其次是活得好，也就是生活品质。假若前提是活得好比较重要，那么整体存活期（OS）、无恶化存活期（PFS），是不是仍该被视为最重要的参数？

医学治疗经常以整体存活期、无恶化存活期、反应率等数据评估疗效，但对病人来说，生活品质同样不能被忽略。真正困难的地方，正是如何在「多活一些时间」与「这些时间怎么活」之间做选择。

多年前，张明志有一位同事得到肝内胆管癌。这种癌症除了手术切除干净，一旦转移，只能缓和治疗。因为这位同事曾在美国波士顿的癌症临床试验中心做过研究员，那里进行许多尚未上市的早期临床试验，因此罹病后，他登录了各式各样的临床试验。

他总共存活十五个月，比一般未接受治疗者多了三到四个月。但是治疗期间进出医院五、六次，包括切除转移肿瘤、各种标靶治疗、化疗。在家休养的日子不到五、六个月，真正有生活品质、可以出来走走的日子更少，多数时间都在接受治疗，以及承受治疗带来的副作用与不良反应。

人生最后十五个月，他在想什么？最近文献有什么突破？临床试验还有没有新的机会？他很少跟旧同事接触，大家都知道他心情不好，不想见客。

但即使到了这个时候，他仍安排长女的婚事，也安排女儿未来上班的地方。当父亲到了生命最后阶段，牵挂的仍然是家人，还是想为子女安排将来的日子。

多活十五个月，真正舒服的日子还剩多少？

化疗、手术、标靶治疗等等副作用，包括发烧、疼痛、虚弱无力、没有食欲。如果把这些影响生活品质的日子算进去，再扣除住院治疗的时间，十五个月中真正能够平静、舒服度过的日子，其实所剩无几。

值得还是不值得？不试试又怎能甘愿？还是希望幸运之神保佑，有奇迹出现？

要如何活得好又活得久？鱼与熊掌难以兼得。选择副作用较少的治疗，就算给自己一个机会，有奇迹也好，没有也罢。真正需要思考的，也许不只是「还能活多久」，而是剩下来的日子，自己想怎么过。

把每一天当作人生的最后一天。我们常说无常迅速，人生短暂。人生一辈子的功课就是找回自性，回归本我。不畏惧无常、有常的考验，因为我们本已足够，内心自性圆满具足。我们感觉丰足，因为欲望不大，无欲则刚，知足常乐。

本文节录：【随时放得下的功课：心灵病房的18堂终极学分】一书