文／张明志

如果生命只剩最后十五个月，你会把时间花在医院的检查室，还是留给最想见的人？这不是假设题，而是许多末期癌症病人和家属，每天都在面对的选择。

马偕医学院临床教授张明志在《随时放得下的功课》中指出，近年来老年社会是先进国家的大问题，台湾也不例外，二○一八年六十五岁以上人口已越过十五％门槛，正式成为高龄社会。老年长期照顾不容易解决，不像过去农业社会，年轻人可以就近照顾。现在年轻人在竞争的职场上，无暇也无力照顾失能的长辈，所以才有外籍帮佣、看护工的劳力需求。但如此仍无法解决问题，政府正努力推行第二版长照制度，尤其在偏乡地方。平均而言，失能的老人在死亡前有八年需要别人照顾，包括中风、失能、痴呆、巴金森氏症、多重器官障碍以及癌症。

张明志观察，末期癌症的治疗与照顾特别值得探讨，因为大量健保资源投入在很难治愈的恶性疾病，健保支出愈来愈大。延长的生命增加更多用药、门诊、高科技检查及住院次数，抗癌治疗品项也愈来愈多：传统手术、化学治疗、同位素治疗、干细胞移植、立体3D定位放射治疗、高温治疗、质子放射；最近二十年多了标靶治疗、双标靶，近年更有肿瘤免疫疗法、CAR-T个人化T细胞免疫细胞、树状突细胞及自然杀手细胞治疗、基因重写编码治疗、同位素嵌合标靶治疗、双特异性标靶嵌合治疗。

然而数字很残酷：八成至九成病人仍会在二、三年内死亡，长期存活者很少超过五年。换言之，上述治疗是换取暂时免死，绝大部分病人在一年内死亡，不少病人发生细胞间素相关的CRS综合征、间质性肺炎、自体免疫肝炎、神经系统异常、甲状腺低下、内分泌病变、骨髓及血球低下、严重感染症等副作用，甚至死于治疗相关副作用。

张明志直言，这些治疗如雨后春笋般大规模冒出来，全球大药厂对抗生素的研发已兴趣缺缺，因为价钱很难提高，利润不大；不若免疫治疗及标靶治疗，市场太大，癌症罹患者愈活愈老、愈多，市场大得不得了。这些治疗大致上单一药品费用每人每年达台币一百万到三百万元，而且第一种治疗后又可以换另一种。以肝细胞癌为例，转移性肝癌目前有三种标靶药物及三种免疫治疗可供选择，仍有后续新药的临床试验正在进行。

当主治医师告诉病人有这么多选择，又知道有健保给付时，病人都会谢天谢地，声声称赞是德政，但到了后来陆续失败。在这段治疗期间，天天等待核磁共振、电脑断层、正子扫描等高科技检查，病者想看看进步了没有，能不能到国外旅游，能不能再圆一个梦。张明志认为，医师没有尽告知实情的责任，没有在新科技实施前，充分让病人知道这些治疗的效果是暂时的。病人应利用症状比较改善、肿瘤缩小的期间，好好准备临终的安排，在积极治疗下做最坏的打算：立遗嘱、道别、道谢、道歉、道安，看看仍有什么末了的心愿，仍有什么遗憾没有。这时候不应该仍停留在否认、愤怒、沮丧、讨价还价的初期心理机转。

书中一个真实故事格外沉重。多年前张明志有一位同事得到肝内胆管癌，这种癌症除了手术切除干净别无他法，一旦转移只能缓和治疗。这位同事曾在美国波士顿Dana Farber癌症临床试验中心做过研究员，那里是全球研发中心，于是他登录了各式各样的临床试验。罹病后他总共存活十五个月，比一般未接受治疗者多了三到四个月，但治疗期间进出医院五、六次，包括切除转移肿瘤、各种标靶治疗、化疗，算一算在家休养的日子不到五、六个月。这位父亲在人生最后的时刻仍牵挂家人：安排长女的婚事，对方是他同学的儿子；还安排女儿上班的地方。十五个月的日子时刻在担心，观察治疗的反应，承受各种治疗相关副作用，真的是抗癌斗士。但若把发烧、疼痛、虚弱无力、没有食欲这些生活品质指标算进去，活得久的日子应该除以二，只剩不到八个月；再扣除住院治疗的日子，剩下来能够平静过舒服些的日子实在所剩无几。

值得还是不值得？不试试又怎能甘愿？张明志强调，每个病人都想活得久，其次是活得好。目前FDA对新药核准上市、给付所观察的指标是无恶化存活（PFS），其次是整体存活（OS），再其次才是反应率，生活品质只是辅助性治疗的次要指标。但假若前提是活得好比较重要，那么这些参数就不是重要的了。要如何活得好又活得久？鱼与熊掌难以兼得。

张明志给出的答案是：不去想它，好好地活，依传统选择少副作用的治疗，就算给自己一个机会，有奇迹也好，没有也罢，免得落得偷生怕死。死亡是一种解脱，另一段生死相续的起头。看开了，看淡了，不要再计较。开悟才是正道，随缘放下，往前是希望不是尽头。生死交关处正是开悟的契机，要及时把握；再等待，又是百年身。

本文节录：【随时放得下的功课：心灵病房的18堂终极学分】一书